Imię i nazwisko: (lub nazwa firmy / instytucji)
Adres wnioskodawcy:
Numer działki:
Teren (przy ulicy):
Oznaczenie geodezyjne:
Powierzchnia (z jednostką miary):
Dane właściciela działki:
Rodzaj przeznaczenia (obecnego):
Treść wniosku: (oraz wnioskowane przeznaczenie)
Załącznik: